Artigos e Informaçoes sobre Trombose Venosa

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Síndrome de May-Thurner


História

O primeiro Stent implantado em uma veia de grande calibre dentro do abdome de um paciente foi realizada em 1988 pelo Dr. Zollikofer. Nesta época ainda não se conhecia uma alteração da anatomia das grandes veias nesta região chamada Síndrome de May-Thurner ou Síndrome de Cokett.


Depois de alguns anos, este medicos observaram que existia um número muito maior de tromboses venosas profundas em pernas esquerdas do que nas direitas, especialmente em mulheres jovens. Esta diferença chegava em alguns estudos clínicos a 15/1.


Na maioria dos casos, quando se tratou a trombose venosa, esta alteração da anatomia das veias da região da veia cava inferior quando se divide nas veias ilíacas comuns direita e esquerda acabou aparecendo, sendo a principal causa da formação dos coágulos naquele ponto.

O que é a Síndrome de May-Thurner (ou Cokett) ?

A compressão da veia ilíaca comum esquerda quando é cruzada pela frente pela artéria comum direita e por trás pela coluna lombar foi descrita em 1957 por May e Thurner , a partir de trabalhos realizados com dissecções de 960 cadáveres para avaliar a anatomia local. A compressão foi encontrada em 22% dos casos. Baseados nestas observações, a frequência em adultos foi estimada entre 20 e 34%. As opiniões diferrem se a condição é adquirida ao longo da vida ou se constitui em anomalia congênita.

 

 Síndrome de May-Thurner

A veia fica "presa" entre a artéria e a coluna, estruturas bem mais fortes do que ela e que, comprimindo a veia, causa um estreitamento importante que leva a uma dificuldade da passagem do sangue neste local. 

 

Esta compressão da veia ilíaca comum esquerda explica a maior incidência de trombose venosa no membro inferior esquerdo - proporção de 3:1 em relação à perna direita, chegando em alguns estudos clínicos a 15:1.

 Síndrome de May-Thurner

 

 

Como ela atua na trombose venosa profunda?

Como existe uma compressão da veia pela artéria e pela coluna lombar, a veia ficará com um grande estreitamento da passagem do sangue neste ponto. É como se uma avenida com diversas pistas de repente tivesse uma ponte com apenas uma pista - um grande engarrafamento se forma e os carros praticamente param!!!

Ocorre a mesma coisa nesta doença: o estreitamento funciona como a ponte, e o sangue praticamente para neste ponto para passar. Acontece que o sangue, quando diminui muito sua velocidade, sofre uma alteração de sua composição química, a qual leva à formação de um coágulo (trombo) dando início à trombose venosa profunda.

Ela sempre começa no ponto do estreitamento da veia, e dalí se estende para cima e para baixo, produzindo os quadros clínicos da TVP.


Em alguns pacientes, que já apresentam doenças do sangue (trombofilias), esta compressão funciona também como um "gatilho" da formação dos coágulos, pois que o sangue já tem uma propensão pela sua própria doença de formar trombos quando aparecem as condições desencadeantes (compressão).

Como se faz o diagnóstico da Síndrome de May-Thurner ?


A compressão da veia ilíaca comum esquerda explica o porque das tromboses acontecerem predominantemente na perna esquerda. Muitas pessoas com a compressão clinicamente "oculta" ou até mesmo trombose são assintomáticas.

A Hipertensão Venosa pré-trombótica pode estar presente, com sintomas de varizes, dor, peso, cansaço e edema da perna, mas permanence muitas vezes sem o diagnóstico. Às vezes as pacientes notam diferença no tamanho das pernas ou no tamanho dos pés quando vão comprar sapatos, mas podem ser ignoradas. Realmente, esta condição deveria ser suspeitada em qualquer pessoa com trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo ou sintomas de Insuficiência Venosa Crônica mais importante no membro inferior esquerdo.


Existem três exams de imagem que fazem o diagnóstico do problema:


1. Ultrassom Doppler Colorido: é o exame mais fácil de se realizar, com baixo custo e sem a necessidade de se puncionar veias ou injetar contrastes. O problema deste exame é que, por ser realizado externamente, às vezes não consegue visualizar as veias dentro do abdome, exatamente onde está a alteração anatômica da Síndrome de May-Thurner. Se a paciente é magra, a possibilidade de se estudar esta região aumenta, mas mesmo assim existe a chance do médico que realiza o exame não conseguir fazer o diagnóstico.


2. Angiotomografia: apesar da necessidade de se injetar contraste por uma veia periférica, é o exame que melhor pode estudar esta doença sem a necessidade de punção direta das veias tronculares e injeção de quantidades maiores de contraste. Mesmo pacientes obesos podem se submeter a este exame que, devidamente realizado, fará o diagnóstico em mais de 95% dos casos, mostrando inclusive a presença de trombos e a extensão do problema. É hoje o exame que realizamos para o diagnóstico e preparação para o procedimento endovascular, proporcionando todas as informações que necessitamos para traçar as estratégias dos procedimentos, seleção do material necessário, etc.


3. Angiografias: é o exame padrão para o diagnóstico, já que se visualiza completamente todas as veias do membro afetado e as veias abdominais. Por ser mais caro e significar a punção com catéteres das veias principais, guardamos este procedimento para o tratamento endovascular propriamente dito, pois é parte integrante do protocolo da sua realização.

Como se trata este problema ?


O tratamento da Síndrome de May-Thurner está SEMPRE indicado em três situações:


1. Presença da compressão e trombose venosa associada: em muitos casos de TVP na região da veia cava inferior / bifurcação das veias ilíacas, após o tratamento endovascular da TVP, se faz o diagnóstico da SM-T, a qual é então também tratada com técnicas endovasculares, solucionando a causa da trombose;


2. Presença da compressão, sem trombose, mas com sintomatologia importante: pacientes com sintomas de insuficiência venosa severa no membro inferior esquerdo, principalmente mulheres jovens, devem pesquisar a SM-T, pois o tratamento endovascular desta alteração resolve a imensa maioria dos sinais e sintomas relacionados;


3. Presença da compressão, sem trombose, sem sintomas, mas com diagnóstico de Trombofilias: nesta situação, a compressão associada às alterações da composição bioquímica do sangue representam uma condição de risco muito alta de trombose venosa e deve ser tratada para evitar a complicação da TVP e até embolia pulmonar associada.

O Tratamento Endovascular


O tratamento endovascular compreende a introdução de um catéter na veia que vai infundir uma droga que dissolve os coágulos que estejam presentes na região (nos casos de TVP associada) - drogas trombolíticas - e depois a realização de dilatações da região comprimida com balões de angioplastia (cateteres com pequenos balões infláveis na ponta).

Após a dilatação das veias que estavam doentes existe a necessidade de mantê-las abertas para que o sangue circule normalmente. Para isto, implantamos os chamados Stents, que são como "canudos metálicos" que se expandem no segmento da veia a ser tratado e se fixa alí, mantendo a veia aberta permanentemente.

Quais os resultados do tratamento convencional e do endovascular?


O tratamento convencional da TVP aguda com anticoagulantes e repouso no leito serve apenas para interromper o processo de formação de novos coágulos, não interferindo naqueles já formados e que obstruem o fluxo normal do sangue em veias tronculares. Por causa disto, o processo crônico pós-trombótico evolui ao longo de anos até que os pacientes apresentem os sinais e sintomas da Síndrome Pós-Trombótica (SPT) com queixas que vão desde o edema e varizes nos membros afetados até as úlceras de estase.


De 10 a 30% dos casos de TVP aguda desenvolverão a SPT nos 5 anos seguintes ao evento inicial. Isto representa aproximadamente 120.000 pacientes por ano com estas alterações. As úlceras de estase acometem 4 a 6% destes pacientes, com graves conseqüências do ponto de vista sócio-econômico.


O tratamento endovascular tem como fundamento a possibilidade de, através de técnicas utilizando catéteres, balões de angioplastia, endopróteses e medicamentos fibrinolíticos, reconstruir os vasos sanguíneos tronculares obstruídos, reconstituindo o fluxo sanguíneo normal pelas vias axiais principais. Este novo tipo de tratamento tem mostrado resultados superiores ao tratamento convencional, tanto do ponto de vista clínico com melhoria dos sinais e sintomas prévios, como também no que se refere aos resultados anatômicos, funcionais e angiográficos.

Veja os respectivos percentuais de recanalização da veia:

   Heparina  Fibrinolítico
 Aguda 15 - 25
 85 - 98
 Crônica 03 - 12
 65 - 91

 

A utilização do tratamento endovascular disponível em associação com as drogas fibrinolíticas constituem o eixo principal do procedimento de revascularização venosa. As diversas maneiras como estes materiais e medicamentos são empregados variam de caso a caso, dependendo de fatores como a localização, extensão e tempo entre o diagnóstico e o tratamento. 

 

Texto elaborado pelo Dr. Franciso Osse 

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